PENATALAKSANAAN KELAINAN SISTEM REPRODUKSI

Seorang wanita yang mengalami keluhan sehubungan dengan alat reproduksinya akan merasa cemas, gelisah dan malu untuk mengungkapkan kepada tenaga medis. Dalam menghadapi pasien yang demikian, sikap seorang tenaga medis sebaiknya sabar, pengertian dan menimbulkan kepercayaan. Simptomatologi penyakit ginekologik sebagian besar berkisar pada gejala 1) perdarahan ; 2) rasa nyeri ; dan 3) pembengkakan.

Anamnesa dan Pemeriksaan Umum/ Khusus

Anamnesa

Anamnesa meliputi :

1. Riwayat penyakit umum; apakah penderita pernah menderita penyakit berat, TBC, jantung, ginjal, kelainan darah, diabetus melitus dan kelainan jiwa. Riwayat operasi non ginekologik seperti strumektomi, mammektomi, appendektomi, dan lain-lain.
2. Riwayat obstetrik; perlu diketahui riwayat kehamilan sebelumnya, apakah pernah mengalami keguguran, partus secara spontan normal atau partus dengan tindakan, dan bagaimana keadaan anaknya. Adakah infeksi nifas dan riwayat kuretase yang dapat menjadi sumber infeksi panggul dan kemandulan.
3. Riwayat ginekologik; riwayat penyakit/ kelainan ginekologik dan pengobatannya, khususnya operasi yang pernah dialami.
4. Riwayat haid; perlu diketahui riwayat menarche, siklus haid teratur atau tidak, banyaknya darah yang keluar, lamanya haid, disertai rasa nyeri atau tidak, dan menopause. Perlu ditanyakan haid terakhir yang masih normal.
5. Keluhan utama; keluhan yang dialami pasien sekarang.
6. Riwayat keluarga berencana; riwayat pemakaian alat kontrasepsi apakah pasien menggunakan kontrasepsi alami dengan atau tanpa alat, hormonal, non hormonal maupun kontrasepsi mantap.
7. Riwayat penyakit keluarga; perlu ditanyakan apakah keluarga pasien ada yang memiliki penyakit berat atau kronis.

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum meliputi :

1. Kesan umum; apakah tampak sakit, bagaimanakah kesadarannya, apakah tampak pucat, mengeluh kesakitan di daerah abdomen.
2. Pemeriksaan tanda vital; periksa tekanan darah, nadi, dan suhu.
3. Pemeriksaan penunjang; pemeriksaan laboratorium rutin dan khusus.

Pemeriksaan Khusus

Merupakan pemeriksaan ginekologik. Agar diperoleh hasil yang baik maka posisi pasien dan alat-alat yang digunakan juga menentukan.Adapun posisi yang digunakan adalah posisi litotomi, miring dan sims.

Pemeriksaan khusus meliputi :

1. Pemeriksaan Abdomen, terdiri dari : a) Inspeksi yaitu memperhatikan bentuk, pembesaran (mengarah pada kehamilan, tumor maupun asites), pergerakan pernafasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi). b) Palpasi – Sebelum pemeriksaan, kandung kencing dan rektum sebaiknya dalam keadaan kosong.Untuk mengetahui besar tumor, tinggi fundus uteri, permukaan tumor, adanya gerakan janin, tanda cairan bebas, apakah pada perabaan terasa sakit. c) Perkusi – Untuk mendengar gas dalam usus, menentukan pembesaran tumor, terdapat cairan bebas dalam kavum abdomen dan perasaan sakit saat diketok. d) Auskultasi – Pemeriksaan bising usus, gerakan janin maupun denyut jantung janin.
2. Payudara – mempunyai arti penting sehubungan dengan diagnostik kelainan endokrin, kehamilan dan karsinoma mammae.
3. Alat Genetalia Luar, terdiri dari : a) Inspeksi vulva – Pengeluaran cairan atau darah dari liang senggama, ada perlukaan pada vulva, adakah pertumbuhan kondiloma akuminata, kista bartholini, abses bartholini maupun fibroma pada labia, perhatikan bentuk dan warna, adakah kelainan pada rerineum dan anus. b) Palpasi vulva – Teraba tumor, benjolan maupun pembengkakan pada kelenjar bartholini.
4. Pemeriksaan Inspekulo, terdiri dari : a) Pemeriksaan vagina – Adakah ulkus, pembengkakan atau cairan dalam vagina; adakah benjolan pada vagina. b) Pemeriksaan porsio uteri – Adakah perlukaan, apakah tertutup oleh cairan/ lendir, apakah mudah berdarah dan terdapat kelainan. c) Pengambilan cairan berasal dari ulkus vagina dan porsio uteri – Pemeriksaan bakteriologis, pemeriksaan jamur dan pemeriksaan sitologi.
5. Pemeriksaan Dalam – Pemeriksaan dalam untuk menentukan : a) Rahim – Bagaimana posisi rahim, besar, pergerakan, dan konsistensi rahim, apakah ada nyeri saat pemeriksaan. b) Adneksa (daerah kanan kiri rahim) – Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggerakkan jari yang berada didalam fornix lateral dan tangan yang ada diluar bergerak ke samping uterus. c) Forniks posterior (kavum douglas) – Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah terdapat nanah (infeksi) dan apakah forniks menonjol akibat perdarahan kavum abdominalis.
6. Pemeriksaan Rectal – Pemeriksaan rectal dilakukan pada wanita yang belum coitus, pada kelainan bawaan seperti atresia himenalis atau vaginalis, hymen rigidus dan vaginismus. Caranya: jari telunjuk dimasukkan ke dalam rectal, tangan luar diletakkan di atas sympisis.
7. Pemeriksaan Rectovaginal – Pemeriksaan rectovaginal digunakan pada proses-proses dibelakang dan kiri kanan dari uterus (parametrium) seperti infiltrat dan tumor. Caranya: jari telunjuk dimasukkan ke dalam vagina sedangkan jari tengah ke dalam rectum.
8. Pemeriksaan Penunjang – Seperti sonografi transveginal, histeroskopi maupun tindakan operatif lain.

Kesimpulan

Setelah dilakukan anamnesa sampai pemeriksaan, maka dapat ditarik suatu kesimpulan atau diagnosis : kehamilan, penyakit kandungan, infeksi dan perdarahan tanpa sebab.

Terapi

Terapi diberikan sesuai dengan diagnosis atau kesimpulan yang didapatkan. Sebagai Bidan memberikan KIE – motivasi untuk pemeriksaan, melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (puskesmas, dokter spesialis, rumah sakit) dan menerima pengawasan lebih lanjut.

Konseling

Konseling merupakan proses pemberian informasi yang objektif dan lengkap, dilakukan secara sistematik dengan paduan keterampilan komunikasi interpersonal, teknik bimbingan dan penguasaan pengetahuan klinik yang bertujuan membantu klien mengenali kondisi dan masalahnya serta memberikan jalan keluar dalam mengatasi permsalahannya.

Tahapan pemberian konseling terbagi dalam konseling awal, konseling khusus atau pemantapan dan konseling kunjungan ulang. Konseling dalam pemeriksaan ginekologik, klien berhak memilih dan membuat keputusan tentang penatalaksanaan klinik yang diyakininya kemudian disepakati dalam persetujuan tertulis/ informed consent oleh kedua belah pihak (tenaga kesehatan dengan klien).

Persiapan Pre Operatif

Pada pembedahan elektif dilakukan pemeriksaan seteliti mungkin untuk membuat diagnosis penyakit yang tepat dan untuk menilai kondisi pasien. Persiapan operasi pada keadaan darurat tentunya tidak selengkap dengan operasi yang terjadwal, namun demikian hal-hal yang esensial tetap dilakukan.

Pada malam sebelum operasi, pasien dipuasakan sekurang-kurangnya 6 jam sebelum operasi dilakukan. Pemberian pramedikasi diberikan dan diatur oleh ahli anestesi.

Perawatan Post Operatif

Sesudah operasi, timbul beberapa perubahan pada badan. Perubahan-perubahan itu adalah :

1. Kehilangan darah dan air yang menyebabkan berkurangnya volume cairan dalam sirkulasi.
2. Diuresis pasca operasi berkurang, beberapa hari kemudian akan normal kembali.
3. Terjadi penghancuran protein jaringan, ekskresi kalsium meningkat, sedang pengeluaran natrium dan klorida berkurang.

Setelah operasi selesai, pasien tida boleh ditinggalkan sampai ia sadar. Harus dijaga jalan pernafasannya tetap terjaga.

Komplikasi-Komplikasi Pasca Operasi :

1. Syok – Terjadi karena insufisiensi akut dari system sirkulasi dengan sel-sel jaringan tidak mendapat makanan dan O2 dengan akibat terjadi kematian. Penyebab syok dari hemoragi, sepsis, neurogenik dan kardiogenik dll.
2. Hemoragi – Timbul bisa karena ikatan terlepas atau karena usaha penghentian darah kurang sempurna.
3. Gangguan jalan kencing – Retensio urin, infeksi jalan kencing sering terjadi pada pasien pasca operasi.
4. Infeksi
5. Distensi perut – Perut terasa kembung, tetapi setelah flaktus keadaan perut menjadi normal.
6. Terbukanya luka operasi dan eviserasi – Sebab terbukanya jahitan luka operasi karena luka tidak dijahit dengan sempurna.
7. Tromboflebitis – Jarang terjadi, hal ini bersangkutan dengan radang dan sebagai tombosis tanpa tanpa tanda radang.

Makalah asuhan Ibu Masa Nifas Normal

ASUHAN IBU MASA NIFAS NORMAL

A.        Pengertian

                        Masa nifas dimulai setelah lahir dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil dan berlangsung kira-kira 6 minggu (APN, 2002).

                        Masa Nifas adalah dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika organ-organ reproduksi kembali seperti semula dan berlangsung kira-kira 6 minggu (Saifuddin, 2002)

B.        Tujuan Asuhan Masa Nifas

1)        Menjaga kesehatan ibu dan bayi, baik fisik maupun psikologi.

2)        Melaksanakan skriningg yang komprehensif mendekati masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun pada bayinya.

3)        Memberikan pelayanan keluarga berencana.

4)        Mencegah atau mendeteksi atau menetalaksanakan komplikasi yang timbul pada waktu pasca persalinan, baik medis, bedah atau obstetric.

5)        Dukungan pada ibu dan keluarganya pada peralihan kesuasana keluarga baru.

6)        Promosi dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan bainya secara memberikan pengetahuan tentang tanda-tanda bahaya, gizi, istirahat, tidur dan kesehatan diri serta memberikan micro nutrusi, jika perlu.

7)        Konseling asuhan bayi baru lahir.

8)        Dukungan ASI

9)        Konseling dan pelayanan KB termasuk nasehat hubungan seksual

10)     Imunisasi ibu terhadap tetanus

Bersama ibu dan keluarganya mempersiapkan seandainya terjadi komplikasi (MNH, 2002)

a. Pengkajian data fisik dan psikososial

·         Pengkajian data fisik

ü   Melakukan pemeriksaan fisik dan pengkajian psikososial terhadap ibu, ayah dan anggota keluarga

ü   Mendeteksi adanya penyimpangan dari kondisi yang normal

ü   Dari masa prenatal, kaji masalah kesehatan selama kehamilan yang pernah timbul, seperti: anemia, hipertensi dalam kehamilan dan diabetes.

ü  Kaji proses persalinan, lama dan jenis persalinan, kondisi selaput dan cairan ketuban, respon bayi terhadap persalinan, obat-obatan yang digunakan, respon keluarga khususnya ayah pada persalinan dan kelahiran.

ü  Dilakukan segera pada masa immediate postpartum, seperti: observasi tanda vital, keseimbangan cairan, pencegahan kehilangan darah yang abnormal dan eliminai urin.

·         Pengkajian data psikososial

            Respons ibu dan suami terhadap kelahiran bayi Pola hubungan ibu, suami dan keluarga Kehidupan spiritual dan ekonomi keluarga Kepercayaan dan adat istiadat.

Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru lahir, krisis keluarga.

Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis.

Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya, sering cemas saat hamil, bayi rewel, perkawinan yang tidak bahagia, suasana hati yang tidak bahagia, kehilangan kontrol, perasaan bersalah, merenungkan tentang kematian, kesedihan yang berlebihan, kehilangan nafsu makan, insomnia, sulit berkonsentrasi.

Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita.

b. Riwayat Kesehatan Ibu 

·           Riwayat kesehatan yang lalu

            Kaji apakah ibu pernah atau sedang menderita penyakit yang dianggap berpengaruh pada kondisi kesehatan saat ini. Misalnya penyakit-penyakit degeneratif (jantung DM, dll), infeksi saluran kencing.

·           Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

                               Kaji apakah didalam silsilah keluarga Ibu mempunyai penyakit keturunan. Misalnya penyakit ashma, Diabetes Melitus  dan penyakit keturunan lainnya.

·           Riwayat penyakit menular dalam keluarga

                               Kaji apakah keluarga ibu mempunyai riwayat penyakit menular. Misalnya TBC, hepatitis dan HIV/AIDS.

·         Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga

            Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.

·        Kebiasaan Sehari-Hari

    a. Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), frekuensi, konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, dan frekuensi.

    b. Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).

    c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

    d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah.

    e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan menyusui.

    f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.

c. Pemeriksaan fisik

§      Tanda-tanda vital

            • Tekanan darah

          Segera setelah melahirkan, banyak wanita mengalami peningkatan sementara tekanan darah sistolik dan diastolik, yang kembali secara spontan kanan darah sebelum hamil selama beberapa hari bidan bertanggung jawab mengkaji resiko preeklamsi pascapartum, komplikasi yang relatif jarang, tetapi serius, jika peningkatan tekanan darah signifikan.

            • Suhu

                        Suhu maternal kembali dari suhu yang sedikit meningkat selama periode intrapartum dan stabil dalam 24 jam pertama pascapartum. Perhatikan adanya kenaikan suhu samapi 38 derajat pada hari kedua sampai hari kesepuluh yang menunjukkan adanya morbiditas puerperalis.

            • Nadi

          Denyut nadi yang meningkat selama persalinan akhir, kembali normal selama beberapa jam pertama pascapartum. Hemoragi, demam selama persalinan, dan nyeri akut atau persisten dapat mempengaruhi proses ini. Apabila denyut nadi diatas 100 selama puerperium, hal tersebut abnormal dan mungkin menunjukkan adanya infeksi atau hemoragi pascapartum lambat.

            • Pernapasan

            Fungsi pernafasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama pascapartum. Nafas pendek, cepat, atau perubahan lain memerlukan evaluasi adanya kondisi – kondisi seperti kelebihan cairan, seperti eksaserbasi asma, dan emboli paru.

• Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.

• Kepala,wajah dan leher

          Periksa ekspresi wajah, adaya oedema, sclera dan konjuctiva mata, mukosa mulut, adanya pembesaran limfe, pembesaran kelenjar thiroid dan bendungan vena jugolaris.

• Dada dan payudara

Auskultasi jantung dan paru-paru sesuai ondikasi keluhan ibu, atau perubahan nyata pada penampilan atau tanda-tanda vital.

                        Pengakajian payudara pada periode awal pascapartum meliputi penampilan, Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan integritasi puting, posisi bayi pada payudara, stimulation nepple erexi adanya kolostrum, apakah payudara terisi susu, Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, dan adanya sumbatan ductus, kongesti, dan tanda – tanda mastitis potensial. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.

• Abdomen dan uterus

                        Evaluasi abdomen terhadap involusi uterus, teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis recti dan kandung kemih, distensi, striae. Untuk involusi uterus periksa kontraksi uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), perabaan distensi blas,  posisi dan tinggi fundus uteri. : Tinggi fundus uterus, , lokasi, kontraksi uterus, nyeri.

            • Genitalia

Pengkajian perinium terhadap memar, oedema, hematoma, penyembuhan setiap jahitan, inflamasi. Pemeriksaan type, kuntitas dan bau lokhea. Pemeriksaan anus terhadap adanya hemoroid.

            • Ekstremitas

Pemeriksaan ekstremitas terhadap adanya oedema, nyeri tekan atau panas pada betis adanya tanda homan, refleks. Tanda homan didapatkan dengan meletakkan satu tangan pada lutut ibu, dan lakukan tekanan ringan untuk menjaga tungkai tetap lurus. Dorsifleksi kaki tersebut jika terdapat nyeri pada betis maka tanda homan positif.

• Perubahan psikologis

Setelah proses persalinan, terjadi perubahan yang dramatis bagi seorang ibu dimana ia kini mempunyai bayi yang harus dilindungi dan dipenuhi kebutuhannya. Dalam perubahan psikologis terdapat beberapa periode :

# Periode Taking In

(a)   Periode ini terjadi 1-2 hari sesudah kelahiran, ibu pasif dan tergantung, dia khawatir akan tubuhnya.

(b)   Ibu akan mengulang-ngulang pengalamannya waktu bersalin dan melahirkan

(c)    Tidur tanpa gangguan sangat penting, bila ibu ingin mencegah gannguan tidur, pusing, iritabel, interference dengan proses pengembalian keadaan normal.

(d)   Peningkatan nutrisi

# Periode Taking Hold

a)     Periode ini berlangsung pada hari 2-4 post partum. Ibu menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orang tua yang sukses dan meningkatkan tanggung jawab bayinya.

b)     Ibu konsentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, buang air kecil, buang air besar, keluatan, dan ketahanan tubuhnya.

c)     Ibu berusaha keras untuk menguasai tentang keterampilan tentang perawatan bayi misalnya : menggendong, menyusui, memandikan dan memasang popok.

d)     Pada masa ini ibu agak sensitive dan merasa tidak mahir dalam melakukan hal-hal tersebut, cenderung menerima nasihat bidan atau perawat karena ia terbuka untuk menerima pengetahuan dan kritikan yang bersifat pribadi. Pada tahap ini bidan penting memperhatikan perubahan yang mungkin terjadi.

# Periode letting Go

a)  Terjadi setelah di rumah

b)  Tanggung jawab ibu dalam merawat bayi

• Data pengetahuan/perilaku ibu

            Kaji pengetahuan ibu yang berhubungan dengan perawatan bayi, perawatan nifas, asi ekslusif cara menyusui, KB serta hal-hal lain yang penting diketahui ibu dalam masa nifas dan meyusui.

            Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orang tua dan tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahan tentang keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan karakteristik faces bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit.

Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hyhiene, payudara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat, menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok bayi, membina hubungan tali kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi.

C. Pendokumentasian asuhan kebidanan

a.      Pengertian

                 Pendokumentasian kebidanan adalah system pencatatan yang digunakan agar asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan benar, jelas, sederhana dan logis.

b.      Metode

                 Metode yang digunakan untuk pendokumentasian asuhan kebidanan adalah metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen kebidanan Varney.

Metode pendokumnetasian SOAP yang tediri dari :

S : Subjektif

Pada data subjektif akan menggambarkan beberapa hal antara lain  :

1)        Menilai masalah dari sudut pandang klien.

2)        Menilai ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya.

3)        Dicatat sebagai kutipan langsung yang berhubungan dengan diagnosa.

4)        Data tersebut menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O : Objektif

1)        Data ini dapat memberikan bukti gejala klinis klien.

2)        Berisi fakta yang berhubungan dengan diagnosa .

3)        Memuat data fisiologis dan hasil observasi.

4)        Ada informasi hasil kajian secara tekhnologi (missal : hasil laboratorium, USG dan sebagainya yang berarti dalam menegakkan diagnosa.

A : Analisa

1)        Diagnosa yang ditetapkan berdasarkan data dari S dan O yang disimpulkan.

2)        Selalu ada informasi baru baik S dan O karena keadaan klien terus berubah.

3)         Sehingga proses pengkajian berjalan secara dinamik.

4)        Dapat menganalisa suatu kejadian penting dalam perkembangan klien .

P : Penatalaksanaan

1)        Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.

2)        Mengusahakan mencapai kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam waktu tertentu.

3)        Tindakan yang harus diambil dalam membantu klien mencapai kemajuan dalam kesejahteraan dan proses selanjutnya.

4)        Didukung dengan rencana dokter bila dibuat keputusan dalam manajemen kolaborasi.

5)        Pelaksanaan rencana tindakan dalam mengatasi masalah untuk mencapai tujuan terhadap klien.

6)        Tindakan harus mendapat persetujuan klien kecuali bila hal tersebut membahayakan klien .

7)        Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dan penilaian dalam ketetapan tindakan.

8)        Jika tujuan tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan.

Dapat menjadi perbaikan dengan perubahan intervensi dan tindakan serta menunjukan perubahan baik dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi.

Pendokumnetasian asuhan kebidanan pada ibu nifas

1. Subjektif ( Manurut Mochtar, 1998)

Ibu mengeluh mules, keluar darah dari jalan lahir.

2. Objektif : keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, paydara, TFU, konsistensi uterus, kontraksi uterus, kandung kemih dan lochea.

3. Assesmnet :

Ibu P…A...nifas hari ke…keadaan ibu…

Keadaan ibu …

Masalah…

Kebutuhan….

4. Planning :

Mobilisasi,nutrisi, BAK/BAB

Personal hygiene, memberi asi, perawatan payudara.

Imunisasi bayi, KB.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

POSTPARTUM PATOLOGI HARI KEDUA PADA NY. “N”

DENGAN NYERI RUPTUR PERINEUM TINGKAT II DI PUSKESMAS KARANG ASIH

TANGGAL 12 MARET 2011

Nomor Register : 798/VII/08

Tanggal Masuk : 11 Maret 2011 pukul 10.20 WIB

Tanggal Partus 11 Maret 2011 pukul 19.10 WIB

Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2011 pukul 09.00 WIB

Identitas Istri / suami

Nama                                     : Ny. N                                                Nama                                     : Tn. T

Usia                            : 25 tahun                                          Usia                            : 30 tahun

Nikah                                     : 1 kali                                                 Nikah                                     : 1 kali

Lamanya Nikah        : 1 tahun                                            Lamanya Nikah        : 1 tahun

Suku                          : Sunda                                              Suku                          : Aceh

Agama                       : Islam                                                 Agama                       : Islam

Pendidikan               : SMA                                                 Pendidikan               : SMK

Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga                        Pekerjaan            : Pengemudi

Alamat                        : Jln. M. Tahir Kumala II            Alamat : Jln. M. Tahir Kumala II                                                                      

Data Subjektif

1.    Ibu mengatakan melahirkan tanggal 11 Maret 2011 pukul 19.10 WIB.

2.    Ibu merasakan nyeri pada perineum bila bergerak atau berjalan.

3.    Ibu mengatakan mendapat jahitan pada perineum setelah melahirkan.

4.    Ibu mengatakan ASI nya masih sedikit tapi bayi kuat menyusu.

Data Objektif

1.    Keadaan Umum Ibu baik.

2.    Kesadaran Composmentis

3.    Tanda-tanda vital

a.    Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b.    Nadi : 80 x / menit

c.    Suhu : 36,5 ⁰C

d.    Pernapasan : 24x/menit

4.    Ekspresi wajah ibu tampak meringis, terutama saat bergerak.

5.    Inspeksi, palpasi, perkusi

a.    Kepala : Keadaan rambut bersih, hitam, lurus, tidak berketombe, dan tidak rontok.

b.    Muka : Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak, tidak ada oedema.

c.    Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda.

d.    Hidung : Tidak ada polip dan secret.

e.    Mulut dan gigi : Tampak bersih, bibir tampak lembab, dan tidak ada caries.

f.     Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jungularis.

g.    Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada areola mamae, dan colostrums ada saat putting susu dipencet.

h.    Abdomen : Tampak linea nigra, striae livida, tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, (teraba bundar dan keras), dan TFU 2 jari dibawah pusat.

i.      Genitalia : Vulva tampak bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, jahitan perineum tampak lembab, dan tampak  pengeluaran lokia rubra.

j.      Ekstremitas : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan varises.

Pengkajian

Postpartum hari ke-2, P₁A₀ , ibu dengan nyeri luka jahitan perineum, ASI masih kurang, dan keadaan bayi baik.

Perencanaan

1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Hasil :

Prosedur dilaksanakan.

2.    Mengobservasi tanda-tanda vital.

Hasil :

a.    Tekanan Darah : 110/70 mmHg

b.    Nadi : 80 x / menit

c.    Suhu : 36,5 ⁰C

d.    Pernapasan : 24x/menit

3.    Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lokia.

Hasil :

a.    TFU : 2 jari dibawah pusat.

b.    Kontraksi uterus : baik, teraba keras dan bundar.

c.    Lokia Rubra

4.    Mengkaji tingkat nyeri.

Hasil :

Nyeri tingkat sedang.

5.    Menjelaskan penyebab nyeri.

Hasil : Ibu mengerti nyeri terjadi karena adanya luka jahitan.

6.    Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum.

Hasil :

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka perineum.

7.    Mengajarkan pada Ibu perawatan luka perineum dengan kompres betadin.

Hasil :

Ibu mengerti dan bersedia melakukan hal yang dianjurkan.

8.    Menganjurkan pada Ibu agar menjaga kebersihan vulva, yaitu mencuci daerah vulva dengan bersih setiap selesai BAB  dan BAK.

Hasil :

Ibu bersedia melakukannya.

9.    Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang, terutama makanan yang banyak mengandung serat seperti buah dan sayur.

Hasil :

Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yang dianjurkan.

10. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa jadwal (on demand).

Hasil :

Ibu bersedia melakukannya.

11. Mengajarkan cara menyusui dengan baik dan benar

Hasil :

Ibu bersedia melakukannya.

12. Penatalaksanaan pemberian antibiotic dan analgetik sesuai resep dokter.

Amoxilin 500mg/tablet dosis 3 x 1

Pervitra 500mg/tablet dosis 3 x 1

SF dosis 1 x 1

Hasil :

Ibu bersedia mengkonsumsinya.

13. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat KB

Hasil :

Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.