SOAP
Identitas Klien
Nama : Ny. S Nama : Tn. M
Umur : 46 th Umur : 51 th
Suku : Jawa Suku :
Jawa
Pendidikan : SMEA Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : I.R.T Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : jl. Krendang barat 3/2
Subyektif
:
1. Alasan
berkunjung.
— Ibu mengatakan payudara sebelah kiri terasa nyeri, merasa ada benjolan 5 cm
pada daerah payudara sejak 7 bulan lalu dan
semakin membesar, ada pengeluaran cairan putih, dan bengkak.
2. Riwayat
perkawinan.
— Ibu mengatakan menarche pada usia 10 th, lama haid 10
hari, siklusnya 32 hari, Haid Terakhir pada tanggal 01 juli 2012.
3. Riwayat
perkawinan.
— Ibu mengaku awal usia saat nikah pada usia 20 th,
perkawinan pertama, lamanya menikah 26 th, status pernikahan: sah
4. Riwayat
kehamilan, persalinan, nifas, laktasi, dan riwayat KB.
— Ibu mengatakan hamil pertama pada usia 20 th,
hamil terakhir pada usia 35 tahun, jumlah
anak 2 orang, riwayat menyusui 1 bulan
lamanya, dan memakai alat kontrasepsi pil selama 5 th
5. Riwayat
penyakit keluarga.
— Ibu mengatakan orang tua dari ibu menderita kanker
payudara.
6. Pola
makan dan minum.
— Ibu mengaku sering mengkonsumsi makanan
cepat saji dan tidak suka sayuran.
7. Pola
kebiasaan.
— Ibu mengatakan kurang olahraga.
Obyektif
:
— Keadaan umum: Baik, Kesadaran: Composmentis, Keadaaan emosional: Stabil,
— Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 80/mnt, Respirasi: 20/mnt, Suhu: 36,5 C,
Berat badan: 70 kg, Tinggi badan: 150, Lila: 33 cm,
— Keadaan fisik:
-
Kepala
dan rambut bersih,
-
Mata:
konjungtiva tidak pucat
-
Mulut dan
gigi,
Lidah: bersih, Gigi: caries, tidak ada stomatitis
-
Leher:
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
-
Payudara:
tidak
simetris, sebelah kiri tampak ada benjolan
sebesar
5 cm, ada nyeri tekan, puting susu
mengeluarkan cairan
putih seperti nanah, bengkak.
-
Abdomen:
tidak ada bekas luka operasi,
-
Ekstremitas atas bawah: tidak oedem, tidak ada varises, reflek patella: +/+,
-
Pemeriksaan
penunjang: protein urin: (-), reduksi urin (-), hb : 12,3%
Assasement
:
Ny. S umur 46 th dengan benjolan,
bengkak, dan bernanah pada payudara, kemungkinan kanker payudara.
Planning
:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu mengenai benjolan dan pengeluaran nanah pada
payudara. Ibu mengerti dan
menerima dengan kondisi saat ini.
2. Memberikan dukungan
emosional. Ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi. Ibu mengerti.
5. Menganjurkan kolaborasi
dengan dokter obgyn untuk melakukan
pemeriksaan
lebih lanjut . Ibu
bersedia
6. Memberikan surat rujukan. Sudah diberikan.
7. Melakukan
pendokumentasian.
